A A A
Heeft u vragen? Bel ons gerust op 0252 204 040

Herhaalrecept aanvragen

Hier vraagt u een recept of een herhaalrecept aan.
In de regel kunt u de medicatie dan de volgende dag bij Apotheek Lisse ophalen of laten thuisbezorgen.

Het volgende heeft u nodig voor de aanvraag:

Een geldig, origineel Nederlands recept
Bij bezorging of afhalen van de medicatie levert u dit originele recept in.

Of een herhaalrecept
Dit kreeg u de laatste keer samen met het geneesmiddel

    Persoonsgegevens

    Achternaam *

    Voorletters *

    Geboortedatum

    Contactgegevens

    Huisnummer *

    Postcode *

    Telefoonnummer *

    E-mail *

    Herhaalrecept

    Geneesmiddel

    Sterkte

    Geboortedatum

    Gebruik

    Arts

    Receptdatum

    Herhaalrecept

    Geneesmiddel

    Sterkte

    Geboortedatum

    Gebruik

    Arts

    Receptdatum

    Herhaalrecept

    Geneesmiddel

    Sterkte

    Geboortedatum

    Gebruik

    Arts

    Receptdatum

    Huisarts

    Naam *

    Plaats *

    Opmerkingen

    Uw bericht